Bulletin de demande adhésion:

                                      Association Le Vivier,

Bulletin d’adhésion (ou renouvellement) année 2010/2011

Site : Centre d’animation de la Busserine, 48 rue Mahboubi Tir 13014 Marseille.

Nom : .....................................................

Prénom : ................................................

Date de naissance : _ _  / _ _  / _ _ _ _

Sexe :            □ Masculin       □ Féminin

Adresse 1 : ..........................................................................................................................................

Adresse 2 : ..........................................................................................................................................

Code postal :  _ _ _ _ _            Ville : ............................................

Téléphone et contact internet :

Domicile : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _    Portable : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _   Travail : _ _ . _ _ . _ _ . _ _. _ _

Adresse e-mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _@ _ _ _ _ _ _ _  . _ _ _

Profession de l’adhérant ou des parents : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEUR(E)S

Je, soussigné(e), _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

□ Père               □ Mère                 □ Père et mère⁽¹⁾          □ Tuteur

Adresse 1⁽²⁾ : ....................................................................................................

Adresse 2 :  ......................................................................................................

Code postal :  _ _ _ _ _                    Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Autorise mon enfant, désigné ci-dessus, à pratiquer les activités proposées par l’association « Le vivier », en outre, j’autorise les dirigeants ou les intervenants de l’association à faire pratiquer les soins vitaux d’urgence à mon enfant si son état le nécessite.

A Marseille le, _ _ / _ _ / _ _ _ _   Signature(s)⁽¹⁾ :

  Je déclare avoir pris connaissance et avoir compris les instructions à suivre en cas d’accident, ainsi que l'information relative au droit d’image et son (voir article ci-dessous).

 Je donne l'autorisation de droit d’image et de son, à l'association "Le vivier" pour toute publication, photographique, sonore et vidéo dans le cadre de la pratique des activités de l’association « Le vivier » :

 □ OUI                     □ NON                      A Marseille le, _ _ / _ _ / _ _ _ _

Signature(s)⁽¹⁾ :

(1)    Signatures obligatoires des 2 parents si couple séparé ou divorcé avec autorité parentale conjointe.

(2)    Si différente de celle de l’enfant.

PARTIE ADMINISTRATIVE ADHESION ANNUELLE ET COTISATION:

Je m’engage à verser 10 euros annuels d’adhésion à l’association « Le vivier » et une cotisation mensuelle de ……….. euros, correspondant à l’activité choisie.

Signatures⁽¹⁾ :

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